第8号様式(第12条関係)
年　　月　　日　　

　　　青森県知事　　　　殿

届出者　住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	

公園事業執行認可失効届出書

　　青森県立自然公園条例第17条第2項の規定により、公園事業の執行の認可が失効したので、次のとおり届け出ます。
執行の認可を受けた年月日及び番号	　　　　年　　月　　日指令第　　　号	
公園施設の種類	　	
失効した年月日	　	
失効した理由	　	
備考	　	
　備考
　　1　添付書類(行為の規模が大きいため、(1)及び(2)に掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該施設の規模及び構造に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　公園施設の位置を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　公園施設の付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　他の法令の規定による行政庁の許可、認可その他の処分が取り消されたことその他その効力が失われたことを証する書類
　　2　記載上の注意
　　　(1)　「執行の認可を受けた年月日及び番号」及び「公園施設の種類」欄には、当該事業の認可に係る指令書に記載のものを記載すること。
　　　(2)　「備考」欄には、失効後の公園施設の取扱いを記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。