第5号様式(第10条関係)

年　　月　　日　　

　　　青森県知事　　　　殿

申請者　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　　

法人の合併(分割)による公園事業地位承継承認申請書

　　青森県立自然公園条例第15条第2項の規定により、公園事業者の地位の承継に係る承認を受けたいので、次のとおり申請します。
執行の認可を受けた年月日及び番号	　　　　年　　月　　日指令第　　　号	
公園施設の種類	　	
合併(分割)法人の名称、住所及び代表者の氏名	　	
合併(分割)した年月日	　	
合併(分割)した理由	　	
備考	　	
　備考
　　1　添付書類(行為の規模が大きいため、(2)及び(3)に掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該施設の規模及び構造に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割によりその公園事業の全部を承継する法人の定款、寄附行為又は規約及び登記事項証明書
　　　(2)　公園施設の位置を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(3)　公園施設の付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(4)　公園事業の執行に必要な土地、家屋その他の物件を当該事業の執行のために使用することができることを証する書類
　　　(5)　合併をした場合にあつては、合併に関する契約書及び合併により消滅した公園事業者の登記事項証明書
　　　(6)　分割をした場合にあつては、分割に関する契約書
　　2　記載上の注意
　　　　「執行の認可を受けた年月日及び番号」及び「公園施設の種類」欄には、当該事業の認可に係る指令書に記載のものを記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。