第9号様式(第19条関係)

　その1　工作物の場合
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
申請者　住所　　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
特別地域内工作物新築(改築、増築)許可申請書
　　青森県立自然公園条例第28条第3項の規定により、　　県立自然公園の特別地域内における工作物の新築(改築、増築)の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
工作物の種類	　	
施行方法	敷地面積	　	
	規模	　	
	構造	　	
	主要材料	　	
	外部の仕上げ及び色彩	　	
	関連行為の概要	　	
	施行後の周辺の取扱い	　	
予定日	着手	許可の日から　　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　　日	
備考	　	
　備考
　　1　添付書類(行為の規模が大きいため、(1)から(4)までに掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　　(5)　その他知事が必要と認める書類
　　2　記載上の注意
　　　(1)　申請文の「　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　　(2)　「目的」欄には、当該工作物を設ける目的及びその必要性を具体的に記載すること。
　　　(3)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(4)　「関連行為の概要」欄には、支障木の伐採、支障となる動植物の除去、敷地造成、残土処理、工事用仮工作物等当該行為に伴う行為の種類及びその施行方法を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(5)　「施行後の周辺の取扱い」欄には、跡地の整理、修景のための植栽等風致の保護又は景観の維持のために行う措置を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(6)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。
　　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　その2　木竹伐採の場合
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
申請者　住所　　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
特別地域内木竹伐採許可申請書
　　青森県立自然公園条例第28条第3項の規定により、　　県立自然公園の特別地域内における木竹の伐採の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
林況	林種	　	
	樹種	　	
	林齢	　	
	森林全面積	　	
	総蓄積	　	
施行方法	伐採種別	　	
	伐採面積	　	
	伐採樹種	　	
	樹齢	　	
	胸高直径	　	
	伐採材積	　	
	伐採材積歩合	　	
	伐採設備	　	
	伐採跡地の取扱い	　	
予定日	着手	許可の日から　　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　　日	
備考	　	
　備考
　　1　添付書類(行為の規模が大きいため、(1)から(4)までに掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　　(5)　その他知事が必要と認める書類
　2　記載上の注意
　　　(1)　申請文の「　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(3)　「林種」欄には、針葉樹林、広葉樹林、天然林、人工林等を記載すること。
　　　(4)　「伐採種別」欄には、主伐(皆伐、単木択伐、塊状択伐)、間伐の別を記載すること。
　　　(5)　「伐採設備」欄には、索道、林道、貯木場等、関連行為の概要を具体的に記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(6)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。
　　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　その3　木竹損傷の場合
年　　月　　日　　

　　　青森県知事　　　　殿

申請者　住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
特別地域内木竹損傷許可申請書

　　青森県立自然公園条例第28条第3項の規定により、　　　県立自然公園の特別地域内における木竹の損傷の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
木竹の種類	　	
施行方法	損傷方法	　	
	損傷量	　	
予定日	着手	許可の日から　　　　　　　　　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　　　　　　　　　日	
備考	　	
　備考
　　1　添付書類(行為の規模が大きいため、(1)から(4)までに掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　　(5)　その他知事が必要と認める書類
　　2　記載上の注意
　　　(1)　申請文の「　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(3)　「損傷方法」欄には、使用器具の名称、損傷部分の別等を記載すること。
　　　(4)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。
　　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　その4　鉱物掘採(土石採取)の場合
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿

申請者　住所　　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
特別地域内鉱物掘採(土石採取)許可申請書
　　青森県立自然公園条例第28条第3項の規定により、　　県立自然公園の特別地域内における鉱物の掘採(土石の採取)の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
鉱物(土石)の種類	　	
施行方法	掘採(採取)方法種別	　	
	掘採(採取)量	　	
	掘採(採取)設備	　	
	土地の形状を変更する箇所の面積	　	
	掘採(採取)後の土地の形状	　	
	関連行為の概要	　	
	掘採(採取)跡地の取扱い	　	
予定日	着手	許可の日から　　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　　日	
備考	　	
　備考
　　1　添付書類(行為の規模が大きいため、(1)から(4)までに掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　　(5)　その他知事が必要と認める書類
　　2　記載上の注意
　　　(1)　申請文の「　　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(3)　「掘採(採取)方法種別」欄には、露天掘、抗道掘(横坑、たて坑、斜坑)等の種別を記載すること。
　　　(4)　「掘採(採取)後の土地の形状」欄には、切羽跡階段等掘採(採取)後の土地の形状について、具体的に記載すること。
　　　(5)　「関連行為の概要」欄には、支障木の伐採、支障となる動植物の除去、ずり処理等行為に伴う行為の種類及びその施行方法を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(6)　「掘採(採取)跡地の取扱い」欄には、跡地の整理、修景のための植栽等風致の保護又は景観の維持のために行う措置を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(7)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を、当該工事が鉱業法第63条に規定する施業案を必要とするものであるときは、当該施業案の概要を記載すること。
　　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　その5　水位水量増減の場合
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
申請者　住所　　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
特別地域内水位(水量)に増減を及ぼさせる行為許可申請書
　　青森県立自然公園条例第28条第3項の規定により、　　県立自然公園特別地域内における水位(水量)の増減を来す行為の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
水位(水量)の増減の原因となる行為	　	
行為地及びその付近の状況	地況	　	
	現在の水位(水量)	　	
	水の利用状況	　	
施行方法	水位(水量)の増減の及ぶ範囲	　	
	水位(水量)の増減の量及び時期	　	
	施行設備	　	
予定日	着手	許可の日から　　　　　　日以内	
	完了	　　　　年水利使用命令の年限内	
備考	　	
　備考
　　1　添付書類(行為の規模が大きいため、(1)から(4)までに掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　　(5)　その他知事が必要と認める書類
　　2　記載上の注意
　　　(1)　申請文の「　　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(3)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。
　　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　その6　広告物設置等の場合
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
申請者　住所　　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
特別地域内広告物設置等許可申請書
　　青森県立自然公園条例第28条第3項の規定により、　　　県立自然公園の特別地域内における　　　の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
広告物等の種類	　	
施行方法	独立して設置する場合の敷地面積	　	
	広告物を掲出し又は表示する工作物の種類及びその箇所	　	
	規模及び構造	　	
	主要材料	　	
	色彩	　	
	表示の内容	　	
予定日	着手	許可の日から　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　日	
備考	　	
　備考
　　1　添付書類(行為の規模が大きいため、(1)から(4)までに掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　　(5)　その他知事が必要と認める書類
　　2　記載上の注意
　　　(1)　申請文の「　　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を、「　　　の許可」の箇所には「広告物の設置の許可」、「広告の工作物への表示の許可」等許可を受けようとする行為の種別を記載すること。
　　　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(3)　「広告物を掲出し又は表示する工作物の種類及びその箇所」欄には、例えば店舗の屋根とか倉庫の壁面とか当該広告物を掲出し又は表示しようとする工作物の種類と、掲出し又は表示しようとする箇所を記載すること。
　　　(4)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。
　　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。
　その7　物の集積(貯蔵)の場合
年　　　月　　　日　

　　　青森県知事　　　　　　殿

申請者　住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	

特別地域内物集積(貯蔵)許可申請書

　青森県立自然公園条例第28条第3項の規定により、　　　県立自然公園の特別地域内における物の集積(貯蔵)の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
集積(貯蔵)物の種類	　	
施行方法	集積(貯蔵)方法	　	
	土地使用面積及び集積(貯蔵)する高さ	　	
	関連行為の概要	　	
	集積(貯蔵)設備	　	
予定日	着手	許可の日から　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日	
備考	　	
備考
　1　添付書類(行為の規模が大きいため、(1)から(4)までに掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　(5)　その他知事が必要と認める書類
　2　記載上の注意
　(1)　申請文の「　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　(3)　「関連行為の概要」欄には、支障木の伐採等当該行為に伴う行為の種類及びその施行方法を具体的に記載すること。
　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　(4)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。
　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　その8　水面の埋立て(干拓)の場合
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
申請者　住所　　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
特別地域内水面埋立て(干拓)許可申請書
　　青森県立自然公園条例第28条第3項の規定により、　　　県立自然公園の特別地域内における水面の埋立て(干拓)の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
施行方法	埋立て(干拓)面積	　	
	工事の方法	　	
	関連行為の概要	　	
	埋立て(干拓)後の取扱い	　	
予定日	着手	許可の日から　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　日	
備考	　	
　備考
　　1　添付書類(行為の規模が大きいため、(1)から(4)までに掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　　(5)　その他知事が必要と認める書類
　　2　記載上の注意
　　　(1)　申請文の「　　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(3)　「関連行為の概要」欄には、捨石等埋立て(干拓)用土石の採取、支障となる動植物の除去等当該行為に伴う行為の種類及びその施行方法を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(4)　「埋立て(干拓)後の取扱い」欄には、埋立て(干拓)後の用途、修景のための植栽等風致の保護又は景観の維持のために行う措置を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(5)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。
　　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　その9　土地形状変更の場合
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
申請者　住所　　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
特別地域内土地形状変更許可申請書
　　青森県立自然公園条例第28条第3項の規定により、　　　県立自然公園の特別地域内における土地の形状変更の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
土地の形状変更の原因となる行為	　	
施行方法	施行面積	　	
	工事の方法	　	
	変更後の土地の形状	　	
	関連行為の概要	　	
	変更後の取扱い	　	
予定日	着手	許可の日から　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　日	
備考	　	
　備考
　　1　添付書類(行為の規模が大きいため、(1)から(4)までに掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　　(5)　その他知事が必要と認める書類
　　2　記載上の注意
　　　(1)　申請文の「　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(3)　「関連行為の概要」欄には、支障木の伐採、支障となる動植物の除去等当該行為に伴う行為の種類及びその施行方法を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(4)　「変更後の取扱い」欄には、跡地の整理、修景のための植栽等風致の保護又は景観の保持のために行う措置を記載すること。
　　　(5)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。
　　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　その10　高山植物等採取(損傷)の場合
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　殿
申請者　住所　　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
特別地域内高山植物等採取(損傷)許可申請書
　　青森県立自然公園条例第28条第3項の規定により、　　　　　県立自然公園の特別地域内における高山植物等の採取(損傷)の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
採取(損傷)物の種類	　	
施行方法	採取(損傷)物の数量	　	
	採取(損傷)方法	　	
予定日	着手	許可の日から　　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　　日	
備考	　	
　備考
　　1　添付書類(行為の規模が大きいため、(1)から(4)までに掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　　(5)　その他知事が必要と認める書類
　　2　記載上の注意
　　　(1)　申請文の「　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(3)　「採取(損傷)方法」欄には、使用器具の名称、採取(損傷)部分の別等を記載すること。
　　　(4)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。
　　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　その11　植物の植栽(は種)の場合
年　　月　　日　　

　　　青森県知事　　　　殿

申請者　住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
特別地域内植物植栽(は種)許可申請書

　　青森県立自然公園条例第28条第3項の規定により、　　　県立自然公園の特別地域内における植物の植栽(は種)の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
植物の種類	　	
施行方法	植栽種別	　	
	植栽(は種)面積	　	
	樹齢	　	
	植栽(は種)数量	　	
	植栽(は種)方法	　	
	管理方法	　	
予定日	着手	許可の日から　　　　　　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　　　　　　日	
備考	　	
　備考
　　1　添付書類(行為の規模が大きいため、(1)から(4)までに掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　　(5)　その他知事が必要と認める書類
　　2　記載上の注意
　　　(1)　申請文の「　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(3)　「植栽種別」欄には、補植又は新植の別を記載すること。
　　　(4)　「管理方法」欄には、植栽(は植)をする植物が行為地周辺の風致の維持に支障を及ぼさないための措置等を記載すること。
　　　(5)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。
　　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　その12　動物の捕獲等の場合
年　　　月　　　日　

　　　青森県知事　　　　　　殿

申請者　住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	

特別地域内動物捕獲(殺傷)(卵採取(損傷))許可申請書

　青森県立自然公園条例第28条第3項の規定により、　　　県立自然公園の特別地域内における動物の捕獲(殺傷)(動物の卵の採取(損傷))の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
動物(卵に係る動物)の種類	　	
施行方法	捕獲(殺傷)(採取(損傷))物の数量	　	
	捕獲(殺傷)(採取(損傷))方法	　	
予定日	着手	許可の日から　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日	
備考	　	
備考
　1　添付書類(行為の規模が大きいため、(1)から(4)までに掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　(5)　その他知事が必要と認める書類
　2　記載上の注意
　(1)　申請文の「　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　(3)　「捕獲(殺傷)(採取(損傷))方法」欄には、捕獲(殺傷)(採取(損傷))の方法、使用器具の名称等を記載すること。
　(4)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。
　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。
　その13　動物の放出(放牧)の場合
年　　月　　日　　

　　　青森県知事　　　　殿

申請者　住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
特別地域内動物放出(放牧)許可申請書

　　青森県立自然公園条例第28条第3項の規定により、　　　県立自然公園の特別地域内における動物の放出(放牧)の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
動物の種類	　	
施行方法	放出(放牧)物の数量	　	
	管理方法	　	
予定日	着手	許可の日から　　　　　　　　　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　　　　　　　　　日	
備考	　	
　備考
　　1　添付書類(行為の規模が大きいため、(1)から(4)までに掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　　(5)　その他知事が必要と認める書類
　　2　記載上の注意
　　　(1)　申請文の「　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(3)　「管理方法」欄には、放出(放牧)をする動物が行為地周辺の風致の維持に支障を及ぼさないための措置等を記載すること。なお、その動物が家畜である場合にあつては、放牧面積、放牧設備及び放牧時期を記載すること。
　　　(4)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。
　　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　その14　色彩変更の場合
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
申請者　住所　　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
特別地域内工作物等色彩変更許可申請書
　　青森県立自然公園条例第28条第3項の規定により、　　　　　県立自然公園の特別地域内における　　　の色彩変更の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
施行方法	色彩を変更する工作物	　	
	色彩を変更する箇所	　	
	現在の色彩	　	
	変更後の色彩	　	
予定日	着手	許可の日から　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　　　日	
備考	　	
　備考
　　1　添付書類(行為の規模が大きいため、(1)から(4)までに掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　　(5)　その他知事が必要と認める書類
　　2　記載上の注意
　　　(1)　申請文の「　　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を、「　　　の色彩変更」の箇所には「屋根の色彩変更」、「壁面の色彩変更」等色彩を変更する工作物の箇所を記載すること。
　　　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(3)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可、その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。
　　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　その15　車馬の使用等の場合
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
申請者　住所　　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
特別地域内車馬(動力船、航空機)使用(着陸)許可申請書
　　青森県立自然公園条例第28条第3項の規定により、　　　県立自然公園の特別地域内における車馬(動力船、航空機)の使用(着陸)の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
車馬(動力船、航空機)の種類及び数	　	
使用(着陸)範囲及び面積	　	
使用(着陸)方法	　	
予定日	着手	許可の日から　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　　　日	
備考	　	
　備考
　　1　添付書類(行為の規模が大きいため、(1)から(4)までに掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　　(5)　その他知事が必要と認める書類
　　2　記載上の注意
　　　(1)　申請文の「　　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(3)　「使用(着陸)方法」欄には、例えば自動車を時速50キロメートルで1日2回1周させるとか、行為地内での活動状況、頻度等を記載すること。
　　　(4)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。
　　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。