第2号様式

土地需用計画書

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　財務部長　　　　殿

部局の長　　　　　　　　　　印

　　青森県土地開発基金管理規則第5条第1項の規定により、土地需用計画書を次のとおり提出します。

　	調整担当者	職　氏名　印	
番号	購入予定時期	購入予定地	面積	予定取得価額	使用目的	使用開始予定時期	事業主管課	備考	
　	　	　	m2	千円	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(注)　1　購入予定時期の順序によること。
　　　　2　購入予定地欄は、地番の不明なものは、所在地区名とすること。
　　　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。