第4号様式

土地需用計画変更計画書

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　財務部長　　　　殿

部局の長　　　　　　　　　　印

　　青森県土地開発基金管理規則第5条第2項の規定により、先に通知を受けた土地取得計画に係る土地需用計画書について、次のとおり変更をする必要が生じたので、同条第3項の規定により提出します。

　	調整担当者	職　氏名　印	
変更番号	変更理由	前後	購入予定時期	予定購入地	面積	取得予定価額	使用目的	使用予定時期開始	主管課事業	備考	
　	　	変更前	　	　	m2	千円	　	　	　	　	
		変更後	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	変更前	　	　	　	　	　	　	　	　	
		変更後	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(注)1　変更番号欄は、変更を生じた土地需用計画書の番号を記載すること。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。