第12号様式

資金需用計画変更計画書

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　財務部長　　　　殿

部局の長　　　　　　　　　　印

　　青森県土地開発基金管理規則第12条第2項の規定により、先に通知を受けた資金貸付計画に係る資金需用計画書について、次のとおり変更をする必要が生じたので、同条第3項の規定により提出します。
変更番号	変更理由	前後	借入機関	借入予定時期	購入予定地	区分	面積	取得予定価額	左の資金区分	使用目的	償還予定時期	備考	
									基金	地方債	その他				
　	　	変更前	　	　	　	全体	m2	千円	千円	千円	千円	　	　	　	
						基金	　	　	　	―	―				
		変更後	　	　	　	全体	　	　	　	　	　	　	　	　	
						基金	　	　	　	―	―				
　	　	変更前	　	　	　	全体	　	　	　	　	　	　	　	　	
						基金	　	　	　	―	―				
		変更後	　	　	　	全体	　	　	　	　	　	　	　	　	
						基金	　	　	　	―	―				
　(注)1　変更番号欄は、変更を生じた資金需用計画書の番号を記載すること。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。