第15号様式

土地取得報告書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　財務部長　　　　殿

部局の長等　　　　　　　　　　印
(公社にあつては、代表者の氏名) 
　　土地開発基金によつて下記のとおり物件の取得が完了したので、青森県土地開発基金管理規則第16条第1項の規定により報告します。

記

　1　使用目的

　2　取得物件

　　ア　土地
取得場所	地目	面積	単価	取得価額	登記年月日	備考	
　	　	m2	円	円	　	　	

　　イ　定着物、その他についての補償

取得場所	補償の区分	数量	単価	補償費	移転完了年月日	備考	
　	　	　	円	円	　	　	
　3　添付書類　ア　関係図面
　　　　　　　 イ　その他(　　　　　　　　　　　)
　(注)　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。