第69号様式(第100条関係)

請求書

　￥．　　　　　　　　　　　　　　　

　　ただし、　　年　　月　　日契約の工事番号第　　号　　　　　工事の前払金(契約金額(　　年度支払限度額)　　　　円の　割以内)
　　上記金額は、前払金保証約款第15条第3項の規定により別口普通預金として預け入れる義務がありますので、　　　　銀行　　　　店渡り特定線引小切手又はこれに準じた方法により支払くださるよう請求します。

年　　月　　日

　　　青森県知事　　　　殿

住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。