第30号様式(第24条関係)
(1)
現金払込書(証券等受払票・証券等払込書)・領収証書
　	帳票番号	　	　	年度	　	　	　	　	
　	払込人

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　									
			発行番号	　	　	　	　	　	　		款		
			証券等の種別	小・送・振		項		
			記号・番号	　	　		目		
			小切手等振出年月日	　	　	　		節		
				　	　	　	　	　	　				
			証券等受領年月日	　	　	　	　	(払込人保管)	
				　	　	　	　	　	　			
		　		
	ただし、

			
		　	金額	　	十億	　	　	百万	　	　	　千	　	　	　円	★		
		　	
		　上記の金額を領収しました。	領収日付印	　	

右のとおり払込みいたします。

　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

(2)
　　　　　　領収済通知書
　	帳票番号	　	　	年度	　	　	　	　　　(現金(証券等)払込書―会計機関保管)	
　	払込人

氏名	　									
			発行番号	　	　	　	　	　	　		款		
			証券等の種別	小・送・振		項		
			記号・番号	　	　		目		
			小切手等振出年月日	　	　	　		節		
				　	　	　	　	　	　				
			証券等受領年月日	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　			
	ただし、

	　		
		　	金額	　	十億	　	　	百万	　	　	　千	　	　	　円	★		
		　	
		　	取りまとめ店日付印	領収日付印	　	

右のとおり領収したから通知します。
　　　青森県公営企業企業出納員　殿
　　　　　株式会社
　　　　　　　青森みちのく銀行　　　　　店