第41号様式(第43条関係)
　(表)
県費送金通知書	
年度	小切手番号	通知書番号	小切手をあてた金融機関	
会計	第　　　　　　　号	第　　　　　　　号	県庁支店	
　	
　	　	　	
　　　　ただし

　　　　上記金額を青森みちのく銀行　　　　支店で受領してください。	
　	受取人住所

氏名	

様	　	
年　　　月　　　日　　　　　

　　　　　青森県公営企業企業出納員	
　	
　	収入
	　　　　　　　領収証書

年　　月　　日　

上記金額を領収しました。	
	
印紙		
　　　　　　　受取人住所
　　　　　　　氏名	
印　	
　(注)　裏面の注意事項をよく読んでください。
　注　1　県費送金通知書の日付は、小切手振出日付と同一とすること。
　　　2　領収証書に収入印紙の貼用を要するものは、その貼用場所「要」の印をおし、必要のないときは、斜線を引く。

　　(裏)
注意事項
1　受取人は領収証書欄に年月日及び住所、氏名を記入し、印をおしてください。ただし、官公署又は公共団体等の場合は、官公署名及び官職名を記載してください。
2　受取人の印は、請求書と同一の印をおしてください。
3　受取人が代理人をして受領させようとするときは、委任状欄に必要事項を記入し記名押印し、又は別に委任状を差し出してください。
4　受取金額10,000円以上のものは収入印紙をはり消印してください。ただし、営業に関しないものは必要ありません。
5　本書をき損亡失したときは、直ちに出納金融機関に通知し、再交付の手続をしてください。
6　この送金通知書は、発行した日から一年を経過すると支払を受けられません。	

委任状	
　	収入
	　表面金額の受領を　　　　に委任しました。

年　　月　　日　	
	
印紙		
　　　　　　　　住所

　　　　　　　　氏名

印